Pauta Otorrinolaringología
1) A Tiene una otitis media crónica clásica. En la otoscopía se observa la perforación característica. Se trata de primera línea con ciprofloxacino tópico. Si falla, se usan antibióticos orales de amplio espectro. Si continúa fallando, de última línea está la cirugía (timpanoplastía).
2) C Tanto por el antecedente de tabaquismo, como por la voz “rasposa”, lo más probable es el cáncer de laringe. La parálisis del laríngeo recurrente tendría voz bitonal y algún antecedente (ej. cirugía de cuello) que la produjera. Los nódulos vocales y la disfonía musculotensional requieren de abuso vocal y empeoran con el uso de la voz. El edema de Reinke es una disfonía crónica bastante inespecífica, asociada a reflujo y a hipotiroidismo.
3) A Tiene una parálisis facial de tipo periférica. La hiperacusia es porque el nervio facial inerva el músculo tensor del tímpano, a través de su rama la “cuerda del tímpano” (además da la sensibilidad del trago y el gusto). Se trata con corticoides, más protección ocular. No requiere aciclovir, a menos que haya un síndrome de Ramsey Hunt. Si hubiese sido central, la respuesta sería la neuroimagen.
4) C Tiene una rinitis alérgica. Por la obstrucción nasal, de elección se debió haber comenzado el tratamiento con corticoides tópicos. Además, al fallar los antiH1 también están indicados los corticoides tópicos. Por tanto esa es la respuesta. Los corticoides orales se reservan para los pólipos nasales (no es el caso).
5) A Tiene clínica de un trastorno de la deglución, que se trata con régimen cero, alimentación por sonda u ostomía (si se perpetúa en el tiempo) y además, se debe solicitar una videodeglución. Recordar que la terapia de deglución ayuda en muchos casos a rehabilitar el trastorno.
6) C El diagnóstico de sinusitis es clínico. Además por tener menos de 4 semanas, es aguda. Finalmente por tener 14 días (más de 7 empeorando o más de 14), la sospecha es que sea bacteriana. Se trata de elección con amoxicilina sola por 2 semanas. Solo si no responde en 3 días o si es subaguda o crónica, es necesario un tratamiento antibiótico de amplio espectro (moxifloxacino, cefuroximo o al menos amoxi clavulánico). El TAC no aporta mayor valor en la sinusitis aguda clínica. Solo se pide si no responde o si es crónica o subaguda.
7) A La dismetría, así como la adiadococinesia y ataxia son signos cerebelosos y por tanto son vértigo central. El nistagmo vertical y multidireccional son de central también. La hipoacusia orienta a periférico. Los vómitos y el inicio súbito no diferencian.
8) A La radiografía muestra una hipertrofia de adenoides grado III (oclusión mayor a 67%, de hecho 100% en este caso). Tanto por ser grado 3, como por la respiración bucal y la apnea del sueño, está indicada la cirugía.
9) B La hipoacusia y la otalgia son parte del cuadro normal. La otorrea se ve cuando se perfora el tímpano, lo que no es tan frecuente, pero tampoco es una complicación. El tinitus es más propio de las hipoacusias sensorioneurales, pero puede verse en la hipoacusia de conducción. El vértigo es propio de la laberintitis, en contexto de una OMA, por lo que es la complicación propia.
10) E Toda OME en un adulto es un cáncer de rinofaringe hasta que se demuestre lo contrario, con una nasofibroscopía (del ese cáncer hay que saber además que se asocia al virus de Ebstein Baar y que no se opera, sino que se trata con QT y RT combinadas). En los niños, la OME no importa y se suele observar, a menos que haya retraso del lenguaje, dure mucho o el niño requiera estimulación (Sd. Down o Autismo, por ejemplo).
11) B Es un cuerpo extraño laríngeo agudo en un menor de 12 meses, por lo que se debe dar los golpes interescapulares (se dan 5 y si no sale, se hacen compresiones subxifoideas, por 5 veces y luego se repite hasta que lo expulse. Si cae en paro, se inicia RCP). En mayores de 12 meses, ya se hace Heimlich.
12) E Alguien que se queda sordo de manera súbita, tiene una sordera súbita clásica. Es de tipo sensorioneural. Se desconoce su causa, pero se sabe que el uso de corticoides mejora el pronóstico (aumenta la probabilidad de recuperar la audición). Siempre se debe primero hacer una otoscopía (descartar un tapón de cerumen por ejemplo). Además de los cortioices, se debe derivar de inmediato al otorrino, con una audiometría.
13) A Es una presbiacusia clásica: adulto mayor con hipoacusia sensorioneural y curva descendente. Otoesclerosis, OME y colesteatoma son de conducción o transmisión. Trauma acústico es sensorioneural, pero tiene una curva en forma de “V”.
14) D No lo vimos en clases, pero la obstrucción más el antecedente de asma orienta más a pólipos. Sí suelen tener rinorrea, porque se asocian a sinusitis y a rinitis alérgica.
15) B Tiene un síndrome de Meniére (hipoacusia, tinitus y vértigo). Lo más probable es que sea una enfermedad de Meniére, pero siempre se debe descartar un neurinoma del acústico, con una RMN (orienta más a neurinoma que sea progresivo en vez de fluctuante, que afecte al nervio facial o trigémino y que tenga alterado el examen de VIII par; sin embargo, solo la RMN lo diagnostica). El neurinoma se trata con radioterapia (Si tiene éxito, se evita la cirugía)..
16) E Tanto el cuerpo extraño nasal, como el cuerpo extraño del conducto auditivo, deben ser extraídos por el especialista, por lo que lo correcto es derivar. La vaselina está indicada solo en un insecto o araña. Si le dan lavado de oído, el poroto (frijol) puede originar una planta (no mentira, pero sí se hincha y daña más el oído).
17) C La impedanciometría muestra una curva C (con el vértice en los números negativo: -100 en este caso). Eso es diagnóstico de la disfunción tubárica. Además la típica clínica es sensación de oído tapado de manera intermitente.
18) B El hematoma de pabellón auricular debe ser drenado de inmediato, ya que al ser avascular, el cartílago puede necrosarse y producir una oreja “en coliflor”. Además se debe administrar antibióticos y realizar un vendaje compresivo.
19) B OMA es por neumococo, OEM es por pseudomona, epiglotitis es por Hib, Angina de Vincent es por anaerobios, Absceso periamigdalino es polimicrobiano, pero lo más frecuente es que sea por Streptococcus pyogenes (SGA).
20) A tiene muchas cosas de bacteriana: intensa, fiebre, eritema marcado, exudado, lengua saburral. No tiene nada de virus. Por tanto el diagnóstico está hecho: amigdalitis bacteriana y debe ser tratada con amoxicilina.
Pauta oftalmología
1) C Tiene ptosis más desviación hacia lateral del ojo izquierdo (foto R), más imposibilidad de mirar hacia arriba, abajo y medial. La mirada hacia lateral está conservada. Es una parálisis del III nervio craneal izquierdo.
2) A Lo característico de la OACR es que no ve absolutamente nada. La TVCR debería ser capaz de ver la luz y la sombra al menos. La hemorragia vítrea puede ser, pero falta la pérdida del rojo pupilar para orientar a ella. El DR necesitaría fotopsias y entopsias. La NO tendría DPA y se habría instalado en un tiempo mayor.
3) C La equimosis palpebral no es un signo de alarma. El resto está normal. Por tanto, es un trauma ocular leve, que se observa. La verdad es que el parche ocular no está del todo indicado en este caso, pero la C es la opción más aceptable. La A más la B habría sido si tuviera signos de alarma (discoria, hipotonía, etc). La E habría sido en una causticación ocular.
4) C No lo vimos en clases, pero esa es una escleritis clásica. También puede ser una epiescleritis (blanquea al aplicar colirios vasoconstrictores). De esta enfermedad hay que saber que se asocia estrechamente a la artritis reumatoide (AR). Además es un signo de mal pronóstico para la AR. Si bien es un ojo rojo profundo, está localizado en zonas periféricas de la esclera (es una excepción al ojo rojo profundo), por lo que es todo paciente con AR se deben revisar bien los ojos.
5) Es una mala pregunta, pero salió en el Eunacom hace muuuucho tiempo. La atripina es un anticolinérgico y por tanto produce midriasis. Producen midriasis: adrenérgicos (cocaína, anfetaminas), anticolinérgicos (tricíclicos, atropina). Producen miosis: opiáceos, procolinérgicos (organofosforados).
6) D Las hemorragias en llama, la disminución del diámetro de las arterias retinales (con hilos de cobre y plata incluidos) y la demarcación de cruces AV son lo característico. No afecta la agudeza visual y suele ser asintomática (rara vez hace hemorragias vítreas o edema macular). El edema de papila es de hipertensión endocraneana, no de HTA. La pérdida del rojo pupilar es de la hemorragia vítrea y de la catarata (bueno, también del retinoblastoma).
7) B Tiene una clínica clásica de conjuntivitis bacterianas, que se trata con antibióticos tópicos. Como ya tiene más de 4 años, se prefiere el colirio, sobre el ungüento. Suele tratarse por 5 a 7 días, con gentamicina, tobramicina o cloramfenicol.
8) E Tiene una cuadrantopsia inferior homónima derecha. Por tanto está afectada la radiación óptica del lado izquierdo. Probablemente tiene un AVE parietal (da cuadrantopsia inferior; en cambio en AVE temporal da cuadrantopsia superior).
9) A Es una dacriocistitis clásica.
10) B Es lo clásico de la neuritis óptica.
11) C La sospecha clínica es una degeneración macular relacionada con la edad (era importante sospecharlo, pero si la tuvieron buena igual, es porque la suerte es un factor importante XD). Se debe derivar. No es catarata, porque el rojo pupilar está conservado. Se diagnostica con el fondo de ojo.
12) D Se ve que se produjo un aumento de la excavación papilar (la zona blanca en la parte central de la papila. Es clásico de glaucoma crónico o de ángulo abierto. La foto estaba algo mala.
13) A La discoria es un signo de alarma. La hemorragia subconjuntival no es signo de alarma. El edema papilar hace pensar en un TEC con HTIC (hipertensión intracraneana). El blefarospasmo hace pensar en una úlcera córneal traumática.
14) B se relaciona con las pelviespóndiloartropatías y con las enfermedades inflamatorias intestinales. La AR se asocia a escleritis y epiescleritis. La esclerosis múltiple y la arteritis de la temporal se asocian a neuritis óptica.
15) B La sospecha es una atresia lagrimal, que se trata en el siguiente orden: 1. Masajes en el saco lagrimal, 2) si falla, cateterismo del conducto nasolagrimal y 3) si falla, dacriocistorrinostomía. Se descartó glaucoma congénito, que es otra causa de epífora.
16) E El glaucoma agudo o de ángulo estrecho se caracteriza por ojo rojo profundo y midriasis arrefléctica (se pierde el reflejo fotomotor). Además puede tener vómitos. La uveítis aguda tiene miosis, hipopión, efecto Tyndall, enoftalmo y ojo rojo profundo. La cefalea en racimo produce miosis, ptosis, ojo rojo superficial, epifora y rinorrea y se pregunta mucho (la veremos en neurología).
17) D por la pérdida del rojo pupilar es una hemorragia vítrea clásica.
18) C dado el estrabismo, lo más probable es que haya desarrollado una ambliopía (no se desarrolla el centro nervioso de la visión del ojo desviado). Debe corregirse el estrabismo cuanto antes, para que revierta aunque sea parcialmente.
19) C Las fotopsias y entopsias orientan mucho a un desprendimiento de retina (DR). Además el DR suele tener DPAR.
20) D Leucocoria más estrabismo en un niño, es un retinoblastoma clásico (además puede teenr exoftalmo y antecedentes familiares). El glaucoma, en cambio tiene epifora, opacidad corneal, buftalmo y fotofobia.