1 A Tiene la clínica clásica de Estenosis mitral (soplo diastólico, R1 intenso y clínica de ICC izquierda). Además, hay signos de HTAI en el EKG (p ancha).
2 C Es un neumotórax moderado, mayor a 15%. Se trata con tubo pleural con trampa de agua, o algún equivalente. No está a tensión (por lo que no se debe puncionar el segundo espacio IC en la LMC).
3 A Ya se erradicó y se confirmó la erradicación con la EDA (por ser gástrica; porque erradicación en la duodenal se confirma con antígeno en deposiciones). Ya no es necesario tratamiento alguno. El tratamiento con omeprazol solo dura 4 a 6 semanas en la UGD. Solo en el RGE es a permanencia.
4 A Tiene una depresión en el adulto mayor (GDS mayor a 3/10: escala de depresión geriátrica). Se trata con ISRS, como elección (en especial sertralina y citalopram/escitalopram). Están contraindicados los tricíclicos en el adulto mayor.
5 A Tiene hipercortisolismo confirmado con él cortisol libre urinario de 24 horas. La ACTH muy elevada hace probable una causa hipofisiaria (tumor productor de ACTH), es decir, enfermedad de Cushing. Sí podría ser un síndrome de ACTH ectópico, pero le faltan datos que sugieran cáncer y es muy joven, como para tener un cáncer de células pequeñas pulmonar.
6 C Tanto por fumar, como por el hipocratismo digital, es cáncer. Además, el examen físico normal hace improbable las demás opciones.
7 B Es una pregunta discutible, dada la actual recomendación de la OMS, que dice que todo paciente con VIH se debe tratar con TAR. Sin embargo, la norma chilena dice que la triterapia (TAR) solo se inicia bajo 350 CD4/mm3 o bajo 500, si el paciente lo quiere; o bien, si tiene infecciones oportunistas (etapa B o C). Las profilaxis para Pneumocystis empiezan bajo 200 CD4. De las opciones, la única aceptable es la B.
8 B Tanto por el temblor, como por las alucinaciones, como especialmente por el deterioro asociado a antipsicóticos, es una demencia por Cuerpos de Lewy.
9 A Es una enfermedad de Alzheimer. El donepezilo (inhibidor de la acetilcolinesterasa) puede ser útil al inicio de la enfermedad.
10 E Tiene el antecedente de diarrea, seguido de insuficiencia renal. La hematuria sí es parte del cuadro del SHU (no solo de glomerulonefritis). Está hipertenso para su edad y edematoso, lo que es compatible con la insuficiencia renal (también la anuria).
11 B Tanto por la angina, como por el soplo eyectivo, parece una miocardiopatía hipertrófica obstructiva (por la edad). Aunque también puede ser una estenosis aórtica congénita. Ambas se estudian con Ecocardiograma. En este caso, no aplica pedir un test de esfuerzo, porque no se sospecha una angina estable de origen coronaria, sino por una de estas otras causas.
12 A Tiene una recaída tuberculosa (se había mejorado y volvió a enfermar, con BK+). Las recaídas se tratan con un caso nuevo, con esquema primario, ya que, por regla general, son microorganismos sensibles. Sin embargo, sí se pide un cultivo, con antibiograma, para asegurarse de que no exista resistencia.
13 A Tiene un RGE confirmado con la clínica: pirosis + regurgitación. La EDA no era necesaria, pero descarta otras patologías, como cáncer y UGD. El tratamiento del RGE es con omeprazol a permanencia, más las medidas generales antirreflujo.
14 B El ciprofloxacino no solo cura, sino que elimina la portación biliar, evitando que siga contagiando a más personas.
15 B Por tener HbA1c mayor a 9%, es obligatorio iniciar insulina NPH. La metformina se puede mantener y de hecho, se suele mantener. No está contraindicada, porque no hay insuficiencia renal.
16 E Tiene el dolor clásico al presionar una zona de la parrilla costal (dolor en one finger spot). Es una costocondritis clínica.
17 B Lupus clásico, en mujer joven, con las úlceras orales y el daño renal. En este caso, probablemente tiene una nefropatía lúpica tipo V (membranosa).
18 C Se requiere profilaxis primaria. Por no haber EPOC u otra contraindicación del betabloqueo, nos debemos inclinar al propanolol solo. Si fuera secundaria (HDA previas), sí sería con ligadura más propanolol.
19 B El diagnóstico es una hipertrigliceridemia. No tiene hipercolesterolemia, ni HDL bajo. Como no respondió a la dieta, se debe iniciar el fibrato, ya que es específico para la hipertrigliceridemia. Por tener menos de 500 mg/dl de triglicéridos, si es que el colesterol LDL hubiese estado elevado, la respuesta habría sido iniciar una estatina, pero como el LDL está normal, los triglicéridos son la prioridad.
20 B Tiene muchas cosas de hemólisis: LDH alta, bilirrubina elevada indirecta, esquistocitos.
21 E La gota contraindica los diuréticos. El EPOC contraindica el betabloqueo. La hiperkalemia contraindica al IECA. Solo queda el amlodipino, por descarte.
22 B En el EPOC descompensado hay que dar O2, en dosis bajas, al 24% por mascarilla (si no hay mascarilla, se puede dar por naricera a 0,5 – 1 litro por minuto. Dosis mayores tienen el riesgo de evolucionar a una encefalopatía hipercárbica, ya que el oxígeno reduce la ventilación.
23 D Se sospecha un cáncer de esófago, porque tiene una disfagia lógica. Tanto cáncer, como disfagia lógica se estudian con EDA.
24 A Tiene un delirium o síndrome confusión al agudo. Lo más importante es tratar la causa (ITU), pero además hay que dar medidas generales y se pueden dar antipsicóticos. De elección se usa el haloperidol 0,5 mg i.m. Sin embargo, la risperidona 1 mg v.o. ha demostrado ser un buen tratamiento (aún no demuestra ser mejor que el haloperidol, pero futuros estudios pueden que confirmen una mayor seguridad).
25 E Tiene células de predominio mononuclear y glucosa baja, por lo que es una tuberculosis meníngea.
26 A La TSH está dentro de rango (0,4 a 4,0 e incluso dentro del rango más estricto de la guía Minsal: 1,0 a 3,0), por lo que se debe mantener la dosis de levoT4 y controlar en 3 meses. Se controla cada 6 semanas, hasta lograr la dosis adecuada y desde que se logra, se espacian los controles a 3 meses.
27 E El oxígeno domiciliario se indicaba cuando la PaO2 es menor a 60 mmHg y además se cumple que hay poliglobulia, hipertensión pulmonar o con pulmonar. O bien, cuando es menor a 55 mmHg.
28 B Tiene antígeno de superficie (+), por lo que tiene hepatitis B. La IgM anti-core es negativa, por lo que no es aguda, sino crónica. Las IgM para VEB y CMV son negativas, por lo que no hay hepatitis aguda por esos virus. Los anticuerpos totales contra el VHC son negativos, por lo que no hay hepatitis C.
29 E Los ejercicios son lo más efectivo y lo más costo-efectivo para prevenir caídas; en especial, si hay atrofia. Sí es correcto indicar bastón cuando la marcha es muy inestable y el riesgo es muy alto. Las medias elásticas solo sirven en las caídas por ortostatismo.
30 E La hiponatremia leve (mayor a 120, sin compromiso neurológico) se trata con restricción de agua libre (no solo en el SSIADH, sino también en las demás causas crónicas, como la IRC y el DHC). En este caso, la causa es la IRC.
31 E La sospecha es un aneurisma aórtico abdominal roto. Que no se mueva con la respiración hace concluir que está en el retroperitoneo; que sea pulsátil, en un adulto mayor y que esté hipotenso, hacen pensar en el diagnóstico de un AAA roto. Sí hubiese sido correcto confirmar previamente con una Ecografía o una TAC de urgencia.
32 D Tiene un TEP masivo (por la hipotensión e inestabilidad hemodinámica). Se trata con trombólisis (el TEP no masivo, se trata con heparina y luego TACO).
33 A La lipasa sobre 180 confirma la pancreatitis. Todo lo demás (clínica y exámenes) son compatibles con el diagnóstico.
34 D Así se contagia la hidatidosis. El perro, por su parte, se contagia comiendo vísceras de animales, con quistes hidatídicos. Por ello, se deben desparasitar lo perros y se deben alimentar con pellet o comida cocida.
35 D La glicemia precenas dependen de la insulina lenta de la mañana. Por eso se debe subir la insulina NPH matinal.
36 C Tiene la clínica clásica de AR (poliartritis simétrica de manos, con rigidez matinal). No importa que los marcadores estén negativos; sigue siendo una AR.
37 E Es una ascitis moderada, en la que se descartó PBE (menos de 250 polimorfonucleares por mm3). Se trata con restricción hidrosalina y diuréticos: espironolactona y furosemida.
38 B Tiene la clínica característica de la epilepsia tónico-clónica: niño con crisis tónico-clónicas recurrentes.
39 A Tiene una enfermedad de Basedow Graves (bocio + exoftalmo), por lo que tendrá TRAB positivos.
40 A Tiene una anemia microcítica e hipocrómica. Lo más probable es ferropenia. La anisocitosis hace improbable las talasemias. La mielodisplasia es macrocítica y la anemia por enfermedad crónica es normocítica.
41 B Pregunta muy difícil. Tiene ondas Q en DII, DIII y AVF, que dan cuenta de un infarto antiguo en la pared inferior. Eso confirma que es coronaria la causa de la ICC. Tal vez no tuvo síntomas por ser diabético.
42 C Tiene una neumonía de tratamiento ambulatorio, en adulto mayor (en teoría sería amoxicilina-clavulánico), pero por ser alérgico, de elección será un macrólido.
43 B Tiene un síndrome de malabsorción, confirmado con el Sudán. La D-Xilosa alterada confirma que es un problema parietal (no enzimático). La Enfermedad celiaca es lo más probable: se estudia con EDA y anticuerpos anti-TGT o anti-Endomisio.
44 D Es una ELA clásica, ya que tiene solo afectación motora (no sensitiva) y mezcla alteraciones de primera motoneurona (hipertonía e hiperreflexia), con alteraciones de segunda motoneurona (fasciculaciones). La disfagia también es característica de la ELA.
45 C El efecto adverso más frecuente de la metformina es la diarrea y el dolor abdominal. No produce hipoglicemia.
46 D Es un infarto con SDST. La trombólisis con SK falló (pasaron 90 minutos, sin responder; recordar que los criterios de éxito son 1. disminución del dolor, 2. disminución del SDST y 3. peak precoz de enzimas cardíacas), por lo que se obliga a hacer una angioplastía. No se repiten las trombolisis. La dosis que se dio (750.000 UI) fue por tener más de 75 años.
47 C Tiene una glomerulonefritis con hipocomplementemia (descarta Berger, Vasculitis y Membranosa). Además, hay un síndrome nefrítico (menos aún la glomerulopatía membranosa, que es nefrótica) y cierto grado de insuficiencia renal. No tiene ANA, ni otros signos de lupus (que también es hipocomplementémico). Que se descompense en una infección respiratoria es compatible con la GN mesangiocapilar.
48 E Tiene una colestasia: ictericia, coluria. Además, por el dolor muy intenso, se debe pensar en coledocolitiasis. La colestasia eleva las FA, GGT y bilirrubina directa. GOT y GPT son de hepatitis; TP y albúmina se alteran en la insuficiencia hepática.
49 D Es una artritis reactiva clásica, post diarrea (probablemente por Campilobacter o Yersinia).
50 D Se sospecha una hemofilia: niño con hematrosis (alteración de hemostasia secundaria: alargan los tiempos de coagulación). La hemofilia alarga el TTPA y no el TP. El tiempo de sangría se alarga en alteraciones de hemostasia primaria (plaquetas).
51 D Se ve la imagen clásica de Sd. de Brugada en V1 y V2 (BCRD + SDST + T invertida). Tiene riesgo de muerte súbita.
52 A Es una crisis asmática clásica. Los pilares del tratamiento son O2, salbutamol y corticoides sistémicos. Los antibióticos solo están indicados si hay neumonía asociada (en el EPOC descompensado sí están siempre indicados).
53 D Es una CEP clásica, con la ictericia y otros signos y exámenes de colestasia, asociado a una EII (Se asocia más a colitis ulcerosa que a Cröhn, pero igual es una CEP). La CBP (cirrosis biliar primaria) no se asocia a EII y suele presentarse en mujeres de edad media, con marcada astenia y escaso ictericia, al inicio.
54 D Hipertensión más hipokalemia es una HTA renovascular, hasta que se demuestre lo contrario. Se descarta con Eco-doppler renal. También podría ser un hiperaldosteronismo primario, pero es más raro y le faltan los calambre, la cefalea y la debilidad clásicas. De todos modos, se descarta con el índice aldosterona / renina.
55 E Tiene una cefalea en racimo o cluster clínica. Se trata con O2 al 100% y triptanes subcutáneos. Las recurrencias sí se tratan con estabilizadores de la conducción nerviosa (pregabalina, tricíclicos, etc.) y corticoides.
56 E Tiene un hipotiroidismo. No es subclínico, porque la T4 libre está baja y no normal. Además, la TSH está en 10, así que, aunque hubiese sido subclínico, está indicado el tratamiento.
57 D Que sea bilateral, obliga a hospitalizar y además, requiere oxígeno. Por eso, se debe tratar con ceftriaxona. La FR arriba de 30 igual preocupa, aunque solo sea 1 criterio del CURB-65 (que poco y nada sirve).
58 D Tiene una podagra: gota aguda. Se debe tratar con AINEs ev. El alopurinol está contraindicado en agudo (sí se puede mantener).
59 D Es una mielodisplasia clásica: pancitopenia, con anemia macrocítica y refractaria, en adulto mayor.
60 A Es una PAM clásica: adulto mayor con GNRP y patrón pauciinmune.
61 E Es una TPSV (taquicardia regular a QRS angosto). Se trata con maniobras vagales y luego adenosina en bolo endovenoso.
62 B Es un exudado (LDH alta, mayor a 180) mononuclear con ADA menor a 30. Probablemente es cáncer. La foto estaba solo para hacer perder tiempo.
63 E Tiene una polipomatosis adenomatosa: se trata con colectomía total, porque tiene un 100% de probabilidad de volverse cáncer. No es una PAF (polipomatosis adenomatosa familiar), porque no tiene familiares enfermos. De todos modos, se trata igual, con colectomía total profiláctica.
64 C Tiene una celulitis (bordes difusos). Se trata con cloxacilina, para cubrir S. aureus.
65 E Es una hipoglicemia clásica, con los síntomas adrenérgicos, seguidos de síntomas neuroglucopénicos.
66 C Es una rotura de pare libre, con el taponamiento clásico: yugulares ingurgitadas e hipotensión.
67 B Es un diabético, con síndrome nefrótico, por lo que es una glomerulopatía membranosa clásica. La nefropatía diabética es una IRC, con proteinuria, habitualmente no nefrótica.
68 B Es una LMC clásica: leucocitosis, desviación izquierda, sin anemia ni trombopenia (habitualmente las plaquetas están altas, pero no es el caso). Además, tiene la esplenomegalia clásica.
69 C Es una enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria: por la hiperpigmentación). Se diagnostica con la prueba de estimulación con ACTH.
70 B Es una dermatomiosistis clásica, con el rash en manto.