Pauta julio 2016

PAUTA PRUEBA DIAGNÓSTICA (Eunacom julio 2016)

PARTE 1

1) A. El EPOC contraindica los betabloqueadores, como el atenolol. En cambio los beta-agonistas (como el salbutamol) son parte del tratamiento del EPOC. Lo mismo aplica al asma.

2) D. Es normal que esté en amenorrea si sigue dando lactancia y está con medroxiprogesterona (recordar que los anticonceptivos orales de elección en la lactancia son los progestágenos solos). Si bien su sensibilidad es algo más baja, por regla general, un test de embarazo negativo en orina, es suficiente para descartar el embarazo.

3) A. Ante la sospecha de embarazo ectópico, se debe pedir HCG. Si es menor a 1.500 U/L, puede ser un embarazo normal, pero de menor edad gestacional y se debe esperar 48 horas y repetir la HCG. Si la HCG es mayor a 1.500 U/L, se confirma el diagnóstico (aunque en las recomendaciones norteamericanas más recientes, se sugiere esperar a que sea mayor a 3.500, o bien a que no suba al menos un 66% en 48 horas, antes de dar el metotrexato) y se procede al tratamiento con metotrexato o cirugía.

4) D. En estricto rigor, es una mala pregunta, ya que puede ser cualquiera de los tipos de linfoma (adenopatías, síntomas B). Sin embargo, los síntomas B (sudoración, fiebre y baja de peso) y la edad orientan más a linfoma Hodgkin (clásico de adolescentes y adultos jóvenes) La palidez y otros signos de anemia son más frecuentes en las leucemias, pero el resto de la clínica sugiere linfoma.

5) D. Tanto la clínica (amaurosis más defecto pupilar aferente o escape pupilar), como la esclerosis múltiple, orientan a Neuritis óptica. La causa más frecuente es autoinmune.

6) D. Es una coledocolitiasis residual (hasta 2 años después de la colecistectomía; luego de ese tiempo, se llama coledocolitiasis recurrente). La coledocolitiasis se estudia actualmente, de manera preferente con la colangioresonancia, ya que permite identificar de manera no invasiva los cálculos que se pueden extraer con la CPRE y los que requieren cirugía (ej. localización muy alta). El orden en que se estudia es el siguiente: 1. La ecografía abdominal es el examen de primera línea y puede mostrar dilatación de la vía biliar (mayor a 7 mm), 2. La colangioRMN es el examen de elección para confirmar el diagnóstico y se pide después de la Eco y 3. La CPRE es el examen diagnóstico terapéutico, que solo se pide I. si hay clínica de colangitis o II. si la colangioRMN ve los cálculos en el colédoco, aunque también se pide III. si la Eco misma ve los cálculos y no solo signos indirectos, como la dilatación (en este caso no se pide la colangioRMN).

7) D. Es una absceso mamario, que se debe drenar en pabellón. Además, se deben dar antibióticos (cloxacilina o cefazolina). En cambio, el flegmón mamario y las mastitis no abscedadas, solo se tratan con antibióticos.

8) C. Es un delirium clásico (alteración de la atención, compromiso de conciencia de inicio agudo, desorientación y agitación; suele tener un curso fluctuante y empeorar al atardecer y en la noche). También se llama síndrome confusional agudo.

9) E. Si bien los AINES son el tratamiento de segunda línea (paracetamol es de primera), en los pacientes hipertensos (mal controlados) y con insuficiencia cardiaca suelen estar contraindicados (por el riesgo de insuficiencia renal aguda), por lo que creo que la respuesta es tramadol (aunque habitualmente es de tercera línea). Aun así es una pregunta difícil, ya que no se es tan explícito en la contraindicación (otras contraindicaciones son úlcera por AINES y la IRC).

10) C. En la imagen se veía la disyunción acromioclavicular o luxación acromioclavicular, con leve desplazamiento hacia superior del extremo distal de la clavícula. La sola clínica, en este caso, no permite diferenciarlo. Sin embargo, es característico de la luxación anterior de hombro el signo de la charretera y, de la disyunción, el signo de la tecla de piano.

11) A. Es una pregunta capciosa, con redacción insuficiente. Las atelectasias son la primera causa de fiebre postoperatoria (en especial en las primeras 48 horas) y además la hipoventilación basal la sugiere. Sin embargo, no necesariamente está infectada. Además, el cuadro también podría calzar con un TEP, por el tiempo de evolución y por la taquicardia, aunque falta información (ej. inicio súbito, desaturación arterial, etc.). Además, siempre que se pregunta algo así, lo importante es descartar el TEP, el que se pregunta siempre y de manera muy inespecífica: “paciente con antecedente de un factor de riesgo de TEP, que le pasa cualquier cosa compatible con un TEP”. La única razón por la cual se elige la atelectasia es porque preguntan dirigidamente por la causa de fiebre.

12) D. Lo más correcto es simplemente observar evolución, porque es una dermatitis seborreica del lactante. Sin embargo, también se le puede aplicar vaselina o aceite mineral, para ayudar a remover la descamación. En los adultos, por ser por un hongo (Pitirosporum ovale), sí se suelen usar los antimicóticos tópicos, e incluso los cortcoides tópicos como segunda línea, pero en los niños, se prefiere o no hacer nada o aplicar vaselina.

13) A. Solo se puede calcular la incidencia con esa información (incidencia a 20 años = 65 / 2.000 = 3,25%). Si se tuvieran los datos en los no fumadores, además podría calcularse el riesgo relativo.

14) E. Tanto por ser menor de 55 años, como especialmente por ser diabética, el antihipertensivo de elección son los IECAs (enalapril).

15) B. Las balanopostitis candidiásicas se asocian a diabetes. También las candidiasis genitales femeninas.

16) C. La RPO o RPM (rotura prematura de ovular o de membranas) mayor a 34 semanas se induce de inmediato, si no hay contraindicación del parto vaginal (en ese caso, se haría cesárea). Las menores a 34 semanas, se mantienen con una conducta expectante, bajo antibióticos y corticoides. La alfamicroglobulina placentaria es el examen con mejor rendimiento para confirmar el diagnóstico, ante la duda clínica.

17) E. La erupción dentaria puede observarse hasta los 15 meses. A esa edad recién se piden las radiografías. Nota: la típica pregunta de pediatría: “un niño tiene una alteración rara que nunca has escuchado en tu vida, pero todo lo demás está estrictamente normal. La conducta es:”… ¡¡¡Observar!!!

18) A. Es una inserción velamentosa cuyo manejo no debe realizar un médico general. Se asocia a rotura de vasa previa, al momento del parto, por lo que es correcto hacer cesárea (en el momento del parto o desde las 35 semanas), pero no ahora (a las 24 semanas), sino al término. Además, un porcentaje de los casos se resuelve a medida que avanza el embarazo, por lo que se debe confirmar con una nueva ecografía más adelante.
La opción de observar evolución es correcta, pero en general da a entender que es algo completamente normal, en que no hay que hacer nada más, por lo que no la consideraremos correcta en esta pregunta.

19) A. Es una enfermedad celiaca clásica. Aunque no cumple criterios de talla baja (talla/edad < -2) ni de desnutrición (peso/talla >/= -2), igual es alarmante que no haya subido de peso, como es esperable. Si hubiese tenido sintomatología respiratoria, sería fibrosis quística.

20) A. La dilatación bilateral, más la vejiga de lucha orienta a obstrucción uretral. La única opción era la de las valvas/válvulas uretrales, que son una malformación relativamente frecuente.

21) A. Es un fibroadenoma, que se estudia con ecografía. Además, las mamografías suelen ser poco útiles antes de los 40 años. Sin embargo, si la clínica no hubiese sido tan sugerente de fibroadenoma, sino de otras cosa (ejemplo nódulo mamario inespecífico o cáncer), el examen de elección sí sería la mamografía (se pide desde los 40 años, cada 1 a 2 años y se pide antes, si es que hay nódulos palpables). La ecografía, en cambio, es de elección es: 1. el embarazo, 2. mamografía Birrads 0, 3. clínica de fibroadenoma y 4. Clínica de quiste o mastopatía fibroquística.

22) A. Es un síndrome nefrótico clásico (orina espumosa, edema y proteinuria), aunque le faltan los exámenes confirmatorios (proteinuria cuantitativa o índice proteinuria / creatininuria, albumnemia y perfil lipídico). No hay hematuria dismórfica, así que no puede ser una glomerulonefritis. No tiene insuficiencia renal, así que no puede ser ninguna de las otras opciones.

23) C. Es un síndrome de Steven Johnson clásico (rash pápulovesicular, con compromiso importante de mucosas, sin Nikolski). Las lesiones en tiro al blanco también se ven en el eritema multiforme menor, pero no suele afectar las mucosas.

24) A. Pregunta muy rara. La vigilancia activa de los acuíferos (aguas superficiales y aguas subterráneas) es lo más razonable, con toma de muestras y análisis periódicos de las aguas en cuestión, más análisis directo, en caso de reportarse casos sospechosos (por eso marcamos la vigilancia activa como respuesta). Pero la verdad es que, en Chile, las diarreas (incluyendo el cólera, por ejemplo), se vigilan mediante centros centinelas (hospitales o clínicas determinadas, que deben estudiar las etiologías y notificarlas a la Seremi de Salud). Sin embargo, dado que vigilancia activa y vigilancia pasiva son términos muy amplios, que abarcan todo lo demás, lo más probable es que quien redactó la pregunta apuntara a una de esas opciones.

25) A. Ante un nódulo tiroideo, lo primero es pedir TSH, luego la ecografía y luego la punción con aguja fina (si es mayor a 10 mm).

26) B Lo primero frente a una fractura de pelvis, y frente a un politraumatizado en general, es hacer el ABC y en este caso, instalar vías venosas periféricas y aportar volumen. Luego, lo principal es reducir de manera externa la pelvis, de modo de evitar o al menos limitar las hemorragias pélvicas, lo que se puede hacer con un tutor externo y si no se tiene, son una férula neumática o por último con una sábana o hamaca pélvica (por eso elegimos esta respuesta, aunque la redacción no es la mejor). Una opción razonable era la cirugía de reducción, pero al preguntar la conducta inicial, parecería que la respuesta es otra. Respecto a la sonda Foley, es posible ponerla, pero la indicación es la retención urinaria y en la fractura de pelvis, hay riesgo de rotura uretral, lo que contraindica la Sonda Foley, hasta no haberla descartado con una uretrocistografía.

27) C. Es una rubeola clásica (exantema macular tenue y generalizado, con adenopatías retroauriculares y cervicales posteriores). Por tener menos de 1 años, aún no recibe la trivírica.

28) B. El cálculo de la Sensibilidad y Especificidad es la clásica forma de determinar la utilidad de una prueba diagnóstica. Eso sí, también sirven las curvas de ROC, que justamente comparan sensibilidad vs. especificidad, de modo de identificar el valor de corte óptimo y comparar distintas pruebas diagnósticas. Sin embargo, las curvas de ROC solo sirven para test que miden variables cuantitativas y además requieren previamente de la determinación de la sensibilidad y la especificidad.

29) D. Pregunta difícil. Parece una infección por Pneumocystis en un paciente VIH, tan inmunosuprimido que no condensa la radiografía. El tiempo de evolución hace imposible el ADV y la influenza (son agudos y de corta evolución). La tos es compatible con Bordetella, pero no la fiebre ni la disnea. Finalmente, no tiene clínica ni radiografía de TBC (falta expectoración, fiebre alta y RxTx alterada).

30) C. Es una presentación clásica de neuropatía compresiva del nervio radial. De hecho, la llaman la “parálisis del borracho”.

31) B. Lo primero en un paciente shockeado siempre es reponer la volemia y luego preocuparse de los electrolitos. La volemia se repone preferentemente con cristaloides (suero fisiológico y Ringer lactato) y en este caso, por la severa hipokalemia es más recomendable el Ringer (aunque no ha demostrado ser mejor que el SF en ninguna situación). Además, no salía SF dentro de las alternativas.
La única excepción (aunque sin evidencia que lo demuestre) es la deshidratación hiperosmolar, en que da miedo dar SF, por el riesgo de una mayor hipernatremia (ahí se da suero hipotónico al 0,45% o suero glucosalino: 0,45% NaCl + glucosa 2,5%, aunque insisto que no hay evidencia).

32) E. Es absolutamente normal. Como tiene desarrollo puberal, aún no se puede hablar de amenorrea primaria (se diagnostica a los 15 años si hay desarrollo puberal y se estudia con prueba de progesterona; en cambio, si no hay desarrollo puberal, se diagnostica a los 13 años y se estudia con muchas pruebas hormonales, ya que además hay un retraso puberal).

33) B. El cólico renal se estudia con PieloTAC (TAC sin contraste). El UroTAC se utiliza como estudio de la hematuria, después de descartar TU, cuando se sospecha cáncer, ya que dibuja bien la vía urinaria.

34) B. Es la clínica clásica del retinoblastoma (leucocoria, proptosis y estrabismo). El glaucoma congénito se caracteriza por opacidad corneal, buftalmo (ojos grandes) y epifora.

35) C. Parecía que además tenía un T. de personalidad evitativo, pero en esta pregunta no estaba en las opciones. Además, que la ansiedad la genere el juicio de los demás, es lo clásico de la fobia social.

36) A. El bienestar fetal siempre es lo primero a evaluar en un traumatismo obstétrico o en cualquier patología aguda del embarazo, ya que podría determinar una cesárea de urgencia.

37) D. Todo VDRL positivo en el embarazo se debe tratar de inmediato, sin esperar la confirmación, aunque sí se confirma con FTA-abs posteriormente. Por ser alérgica a la penicilina, con reacción grave, están contraindicadas la penicilina y la ceftriaxona. La eritromicina y otros macrólidos es el tratamiento de elección de la sífilis en alérgicos y la eritromicina es el macrólido de elección en el embarazo.
La recomendación norteamericana es, además, desensibilizar contra la penicilina y tratar con penicilina. Sin embargo, la recomendación del Minsal es eritromicina.

38) B. Es diabetes gestacional (DMG) por diagnosticarse durante el embarazo y por cumplir con el criterio de TTGO mayor o igual a 140 (es el corte en la DMG). No es pregestacional (DMPG), ya que esta se diagnostica antes del embarazo, o al inicio del embarazo, pero con 2 glicemias de ayuno mayores o iguales a 126 mg/dl o con una glicemia mayor o igual a 200 mg/dl más síntomas). Si se diagnostica en el segundo semestre, solo se puede hablar de DMG y no DMPG.

39) B. Por afectar el codo y por la fiebre alta, es séptica. La reactiva, habitualmente no es tan dolorosa, no tiene fiebre y está precedida por alguna infección (diarreas por lo general). La gotosa y la condrocalcinosis pueden ser muy dolorosas, pero es infrecuente la fiebre (igual pueden tener) y afecta generalmente otras articulaciones (primera metatarsofalángica: gota y rodilla: condrocalcinosis).

40) E. Tiene una placenta previa sintomática, por lo que debe interrumpirse por cesárea. Si bien está en buenas condiciones, ya tiene más de 34 semanas, por lo que se interrumpe sin mayor riesgo de complicaciones por prematurez.

41) C. Es una miocardiopatía hipertrófica clásica (síncope, antecedentes de muerte súbita en la familia, soplo eyectivo y clínica de insuficiencia cardiaca). Veremos en detalle toda la semiología cardíaca.

42) E. Es el aporte del empleador, que varía según el tipo de empresa, entre 0% y 3,4%. La salud general, en cambio, se financia con el aporte estatal (lo más importante en Fonasa), más el 7% de los trabajadores (tanto Fonasa como Isapres)

43) B. Tiene un herpes zóster. Sirven tanto el aciclovir, como el valaciclovir, pero solo la dosis del valaciclovir estaba bien, porque la de aciclovir, para herpes zóster es 800 mg cada 4 horas, por 5 a 7 días.

44) B. Es una aerofobia, que es la fobia específica a volar.

45) D. Es una bulimia, con los atracones característicos y además con la purga, por medio de ejercicios y ayuna (no solo se purga con vómitos o laxantes).

46) A. Es un TORCH clásico por CMV (microcefalia, calcificaciones cerebrales, ictericia y hepatoesplenomeglalia). En Chile no hay Zika. El TORCH por toxoplasma es casi igual al del CMV, pero es más infrecuente y, además, puede cursar con hidrocefalia.

47) C. Es un endometrioma clásico, que también puede llamarse quiste endometriósico.

48) D. Es una NET clásica, con el signo de Kikolski (se desprende la epidermis), aunque no era la imagen más característica de la NET.

49) A. Es una pregunta algo capciosa, porque la clínica calza tanto con cáncer de esófago, como con cáncer gástrico cardial, ya que se trata de una disfagia lógica. Sin embargo, la correcta será cáncer de esófago, por ser la presentación clásica.

50) D. Es un cuadro sugerente de cáncer de colon (constipación y anemia en adulto mayor), que se estudia con colonoscopía.

51) C. Tanto la clínica (algia pélvica aguda intensa, con náuseas y vómitos), como la presencia de un tumor anexial (principal factor de riesgo), como el doppler alterado son muy sugerentes de torsión ovárica.

52) C. Es un probable cáncer con obstrucción de la vía biliar (colestasia silente), probable cáncer de páncreas, por ser fumador. Es una pregunta muy difícil, porque el examen de primera línea de la colestasia silente es la Ecografía abdominal, mientras que el examen de elección, para el cáncer de páncreas en específico, es el TAC abdominal con contraste. Finalmente, el mejor examen para ver las ictericias malignas en general es la colangioRMN y se suele pedir después de la Ecografía.
Por la clínica con algo de dolor y el antecedente de fumar, asumiremos que estaban preguntando un cáncer de páncreas en específico, por lo que dejaremos como correcta la TAC.

53) B. Es un púrpura de Schönlein Henoch, cuyo pronóstico depende principalmente de la afectación renal. Se pide un sedimento de orina para determinar si hay glomerulonefritis y también creatinina para ver s hay insuficiencia renal y luego se sigue con examen de orina completa (muestra la hematuria y la proteinuria que pueden persistir, deteriorando el pronóstico).

54) A. Parece una cetoacidosis, así que lo más urgente es confirmar el diagnóstico, con la cetonemia (o cetonuria) y los gases venosos (para ver el estado ácido base). Los criterios son cetonas ++ en sangre u orina, pH menor a 7,3, bicarbonato menor a 16 mEq/L y glicemia mayor o igual a 200 o 250 mg/dl (niños y adultos, respectivamente).

55) E. El BCRI nuevo es equivalente al SDST en el manejo del infarto, así que se debe reperfundir de inmediato, idealmente con angioplastía (o bien con trombolisis si no está disponible la angioplastía en menos de 90 minutos).

56) C. El retraso del crecimiento intrauterino se estudia con Doppler umbilical, como examen de elección (permite diferenciar el PEG del RCIU y además determina la gravedad del RCIU, de manera de determinar la edad de interrupción). Varias de las otras opciones (D y E) serán correctas, dependiendo del resultado del doppler.

57) D. Es un trastorno de somatización clásica (muchos síntomas distintos, sin causa orgánica). El haber accedido a la laparoscopía, descarta la simulación y el T. facticio.

58) A. Es un trastorno evitativo clásico (inicio temprano, pocos amigos, etc.), aunque puede confundirse con una fobia social, sin embargo, en la fobia social sí tienen amigos, solo que no hacen cosas frente a ellos, en las que los puedan juzgar.

59) D. Es un hiperaldosteronismo clásico. La hipertensión renovascular también puede presentar hipokalemia (porque produce un hiperaldosteronismo secundario, por activación de eje renina – angiotensina – aldosterona), pero el resto de la clínica calza mejor con hiperaldosteronismo primario (mucha debilidad, calambres y cefalea). En cambio la HTA RV tiene soplo abdominal y algo de elevación de la creatininemia.

60) D. Es un púrpura de Schönlein Henoch, que se complica con glomerulonefritis. El compromiso renal marca el pronóstico. De hecho, luego se sigue con orina completa (para ver la proteinuria y la hematuria).

61) B. Es un síndrome anticolinérgico clásico (compromiso de conciencia, retención urinaria, constipación, midriasis, sequedad de mucosas y taquicardia). El colinérgico tiene vómitos, miosis, bradicardia, temblor, contracturas musculares y dificultad respiratoria: ej. organofosforados). El neuroléptico maligno se caracteriza por compromiso de conciencia, hipertermia e hipertonía. El serotoninérgico tiene HTA, aumento del tono muscular, vasoconstricción periférica, compromiso de conciencia. El adrenérgico tiene HTA, taquicardia, hipertermia, midriasis, temblor.

62) A. Es una distonía aguda clásica (contractura muscular tónica). La disquinesia tardía aparece años después y tiene movimientos reptantes de la boca, lengua y luego de extremidades. La acatisia es un cuadro de inquietud psicomotora y cambios continuos de posición.

63) B. La sospecha es un síndrome de Turner (talla baja, cuello alado: pterigium coli y retraso puberal). Su edad ósea es menor, por el retraso puberal. Se estudia con cariograma (45 XO).

64) A. Seguro recibió antibióticos en el puerperio, por lo que se sospecha la diarrea por C. difficile. Las otras opciones no tienen relación con el antecedente de puerperio.

65) B. Es una mala pregunta: no hay duda de que es una fractura de radio distal, pero la clínica es insuficiente para distinguir entre la fractura de epífisis y la disyunción fractura. Sin embargo, “disyunción fractura” o “luxofractura” se usa más para las fracturas de Monteggia y Galeazzi, que no corresponden a este cuadro, por lo que dejaremos la B como correcta. Sin embargo, la fractura no necesariamente es de la epífisis y puede ser de la metáfisis por ejemplo, así que definitivamente es una mala pregunta. Dolor epicrítico es sinónimo de dolor somático o superficial, en contraposición a dolor profundo o visceral.

66) B. Pregunta con información insuficiente. Tiene clínica de corioamnionitis (por lo que es una corioamnionitis), por lo que lo más correcto es interrumpir el embarazo, bajo cobertura antibiótica (clinda-genta). Ninguna de las opciones entregaba el manejo completo. Lo más importante es la interrupción del embarazo, por lo que dejaremos como correcta la B. Es importante aclarar que la corioamnionitis no es indicación per sé de cesárea y puede nacer por parto vaginal, siempre y cuando ya esté en trabajo de parto avanzado, de modo que no demore mucho en salir.

67) E. Era una anemia perniciosa clásica, con la macrocitosis y pancitopenia clásicas. Se estudia con B12 (cianocobalamina) y B9 (folatos).

68) B. Es una apendicitis clásica.

69) C. Los mesoteliomas son por exposición a asbesto. De todos modos, es una pregunta muy específica y además la frecuencia de mesoteliomas es muy baja en la actualidad (cerraron la empresa Pizarreño hace muchos años: era la que hacía placas de asbesto).

70) A. Si bien en la foto original parecían ectimas bacterianos en la foto, lo que se preguntaban eran las lesiones satélite en el muslo del lactante, por lo que se trataba de una candidiasis.

71) B. Es una mala pregunta, porque clínicamente es imposible distinguir un lipoma de un adenoma pleomorfo solo con la descripción del examen físico. Tiene las características clínicas de un lipoma (consistencia blanda, adherido en la zona profunda, pero sin compromiso de la piel). Sin embargo, la ubicación sugiere muy fuertemente un adenoma pleomorfo, que es el tumor benigno más frecuente de la parótida (50%, vs. 3% de los lipomas). El adenoma pleomorfo suele ser más móvil y no fijo y puede ser tanto duro, como blando, pero, aun así, dejaremos esa como respuesta correcta.

72) B. Es un quiste hidatídico con el patrón ecográfico clásico (lesión quística con paredes y/o tabiques). El diagnóstico se confirmó ya con la Ecografía, pero la serología puede ayudar a confirmarlo y además sirve para el seguimiento postquirúrgico (en que deben disminuir los niveles de anticuerpos). Además, era la única opción relacionada con el diagnóstico.

73) C. La aspergilosis es una complicación clásica de la neutropenia prolongada. Además, por ser un hongo, no responde a los antibióticos.

74) A. Al mejorar el tratamiento, mueren menos enfermos, pero al seguir la incidencia, hay más casos cada vez (mismos casos nuevos y más casos antiguos que no murieron), por lo que aumenta la prevalencia.

75) E. La clínica parece una conjuntivitis alérgica (antecedente de asma), pero no estaba en las alternativas. El antecedente de rosácea orienta mucho a blefaritis, sin embargo, falta la descripción del eritema y descamación palpebral y le sobra la secreción mucosa y mucopurulenta. La conjuntivitis bacteriana crónica (mayor a 4 semanas) clásicamente se asocia a otras alteraciones, como la blefaritis, y sí tiene secreción mucosa y purulenta, más el ojo rojo. No se describe el aumento de volumen de la dacriocistitis. Es una pregunta difícil y no queda completamente claro cuál es el diagnóstico, pero dejaremos como correcta la conjuntivitis crónica, por el tiempo de evolución, por el factor de riesgo y por la clínica compatible. Es una pregunta muy difícil.

76) D. Es una incontinencia de esfuerzo, cuyo tratamiento inicial son los ejercicios de Kegel. Si fallan, se indica el TVT o TOT (cirugía).

77) D. Es una invaginación o intususcepción clásica (incluyendo la edad y la clínica: dolor y hematoquecia).

78) C. Tiene una probable epilepsia por crisis de ausencia. Se estudia con EEG, al igual que las demás epilepsias primarias. Su hermano también debería estudiarse.

79) B. Es una hepatitis aguda, cuya primera causa es la hepatitis A. Además, la clínica es compatible: pródromo febril, seguido de ictericia. La cantidad de paracetamol que ha tomado no alcanza a producir hepatitis ni aunque se lo tomara todo junto.

80) E. Es la tasa de letalidad (probabilidad de fallecer si se enferma).

81) B. Tiene un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño severa (>30 eventos por hora; moderada es entre 20 y 30; leve es <20), por lo que requiere C-PAP (se indica en la severa y en la que no responde al tratamiento médico de baja de peso y cambios de posición al dormir). La cirugía podría servir, pero requiere de obstrucción anatómica y además, dada la severidad, el C-PAP igual es de elección.

82) E. Es una pitiriasis alba. Por regla general se observa y se humecta, porque está asociada a atopía, pero el bloqueador solar está indicado (la verdad es que está indicado en todas las personas).

83) C. Es un trastorno delirante crónico de libro (delirio sistematizado; pérdida de juicio de realidad).

84) D. Son várices porque se presenta como hematemesis grave y los exámenes sugieren consumo de alcohol (VCM elevado) y daño hepático crónico (albúmina baja e INR levemente aumentado).

85) B Las alteraciones de la hemostasia primaria, como la enfermedad de von Willebrand (EvW), pueden presentar hipermenorrea y es compatible con la edad de la paciente: de hecho, toda adolescente con aumento del flujo menstrual se debe estudiar al menos con un hemograma, plaquetas y tiempos de coagulación y luego se realizan las pruebas de agregación plaquetaria en busca de la EvW. Por la edad y por la delgado del endometrio es absolutamente improbable una hiperplasia endometrial o un cáncer de endometrio, como para elegir la biopsia o las otras opciones.

86) A. Es una CIA (comunicación interauricular) clásica, aunque en un adulto: soplo sistólico eyectivo, desdoblamiento del segundo ruido y eje desviado a derecha.

87) A. La alergia al huevo actualmente no es contraindicación de la vacuna trivírica, a menos que haya requerido hospitalización, caso en el que igualmente se da la vacuna, pero en el hospital, bajo observación.

88) B. Pareciera un desprendimiento de placenta, pero le falta la metrorragia. De todos modos, está con un sufrimiento fetal agudo (FC: menor a 100) y la bradicardia fetal es indicación de interrumpir por la vía más expedita y en este caso es la cesárea, porque está en fase activa y no se puede hacer un fórceps (a menos que esté en expulsivo: 10 cm, con descenso en tercer plano de Hodge o espinas +2).

89) D. Es un cáncer de recto, que aumenta el riesgo en el paciente VIH, en especial con VPH de alto riesgo (serotipos 16 y 18).

90) C. La capnografía es de elección actualmente para confirmar la intubación traqueal y descartar la intubación esofágica (mide CO2, que seguramente viene de los pulmones). Eso sí, la clínica, en especial la auscultación, sigue siendo un buen indicador.

PARTE 2

91) C. Es una torsión testicular o al menos es un testículo agudo, que se maneja con exploración quirúrgica.

92) B. También podría haber sido una fibrilación ventricular, pero suelen estar precedidas por taquicardias ventriculares. Los infartos son la primera causa, porque se produce un fenómeno de reentrada alrededor de la zona ventricular infartada y por eso es frecuente la muerte súbita, al tener antecedente de un infarto.

93) B. Es un adenoma hepático, por el aspecto, el tamaño (sólido, hipoecogénico, aspecto homogéneo) y por la alfafetoproteína no elevada. La cirrosis aumenta el riesgo de adenomas y hepatocarcinomas. Metástasis: se ven hipoecogénicas, sólidas y múltiples. Hepatocarcinoma: se ve heterogéneo y más grande, sólido y además eleva la AFP. Quiste: se ve anecogénico, con refuerzo posterior.
Hemangioma: se ve hiperecogénico, homogéneo.

94) D. Es una neuralgia del trigémino y de primera línea se dan carbamazepina u otros anticonvulsivantes, aunque también sirven los antidepresivos tricíclicos. De segunda línea, se puede agregar la pregabalina (lo habitual es CBZ y luego pregabalina).

95) B. La ingesta de cáusticos se debe estudiar con EDA precoz: si no hay lesiones, se observa; si hay lesiones leves, se deja en régimen cero y se reinicia la alimentación de a poco, en 2 días. Si hay lesiones más severas, se alimenta por SNG y si hay perforación (se puede ver en la RxTx como neumomediastino), se debe hacer cirugía de inmediato, porque las perforaciones evolucionan a mediastinitis aguda, que son cuadros muy graves. Las demás medidas o no tienen utilidad o están contraindicadas en la ingesta de álcalis.

96) A. Parece una rabdomiólisis, que se estudia con CK.

97) D. Si bien, tiene los antecedentes que orientan a hiperplasia endometrial o cáncer (HONDA: hipertensión arterial, obesidad, nuliparidad, diabetes y anovulación), el grosor del endometrio es un muy fuerte indicador de atrofia endometrial (menor a 5 mm se observa), que es la causa más frecuente de metrorragia postmenopáusica.

98) A. Si bien es imposible ver bien la radiografía, la historia sugería mucho una fibrosis pulmonar por amiodarona, por lo que se debe suspender.

99) D. Es una ascitis a tensión, en la que se descartó PBE (menos de 250 PMN), por lo que está indicado la paracentesis evacuadora, con albúmina en dosis de 8 g i.v. por litro de líquido sacado.

100) D. Tiene una preclamsia, que pareciera ser moderada, aunque falta información para estar seguro. De todos modos, por haber llegado al término, se debe interrumpir el embarazo. No hay indicación de cesárea con la información que se entrega. Sin embargo, es una pregunta que induce a error, porque no está de más, evaluar el bienestar fetal antes, ya que en toda paciente con preclamsia debería hacerse un Doppler fetal. Sin embargo, a mi parecer lo correcto es la interrupción, ya que ese es el tratamiento de la preclamsia a las 38 semanas y aunque el Doppler salga normal, igualmente se debe interrumpir.

101) C. Es un probable sarcoma de partes blandas. Debe estudiarse con resonancia magnética nuclear, como examen de elección, para determinar el grado de invasión, antes de definir qué tipo de cirugía se le hará. Como no aparecía en las opciones, lo más razonable es hacer la ecografía, porque al menos es suficiente para distinguir entre un tumor benigno y uno maligno. Luego sí se hará la resección y biopsia.

102) E. Tanto la clínica (compromiso de IFD, IFP y primera CMC), como la radiografía son clásicas de artrosis. No importa la positividad de marcadores, ya que están positivos en un 5% de las personas sanas y solo tienen importancia cuando la clínica es de Lupus o Artritis reumatoide, que no es el caso.

103) D. La fiebre y que afecte el hombro, orienta mucho a que es una A. séptica. Faltan datos como para pensar en condrocalcinosis que es otra de las causas de monoartritis aguda (afectan más otras articulaciones: rodilla en condrocalcinosis).

104) C. Es un déficit de B12 o cianocobalamina, por el antecedente de cirugía gástrica y porque tiene una bicitopenia con macrocitosis.

105) A. Si bien la sinovitis transitoria suele ser en menores de 5 años, la clínica es compatible, por estar en buenas condiciones.

106) A. Tiene un huevo anembrionado, pero menor a 25 mm, por lo que debe seguirse con nueva ecoTV en 7 a 10 días. La HCG se pide en la sospecha de embarazo ectópico (no confundirlos, ya que el EE no tiene saco intrauterino, sino que se ve el útero vacío). Si tuviera más de 25 mm, podría observarse (por 2 a 4 semanas) o legrarse, sabiendo que es un aborto retenido.

107) D. La HPE atípica (en especial si es compleja) se trata con histerectomía, porque tiene alto riesgo de evolucionar a un cáncer de endometrio. La HPE simple se trata con progestágenos orales o con el DIU medicado.

108) D. La osteoclisis es la vía de elección en lactantes, cuando no es posible encontrar una vía venosa. En los adultos, en cambio, se realiza la denudación venosa.

109) D. Es una pregunta muy discutible. Aunque esté con lactancia materna exclusiva, hoy se considera obeso (para el diagnóstico de obesidad manda el IPT en menores de 1 año; en cambio para el diagnóstico de desnutrición se usa el IPE hasta el año de edad). Sin embargo, si está con LME, no es necesario tomar ninguna medida, ni siquiera espaciar las tomas, hasta los 6 meses.

110) E. Pregunta pésima, puede ser cualquiera de las opciones, menos la B. Sin embargo, la causa más frecuente de uretritis no gonocócica es la Chlamydia trachomatis. Si bien le falta clínica para tener una uretritis (solo tiene disuria, sin secreción uretral), pareciera que es lo que se está preguntando, dadas las alternativas.

111) A. El exantema macular eritematoso es la reacción adversa a medicamentos más frecuente. Las otras opciones no pueden ser.

112) D. Es un mieloma, que se diagnostica con mielograma o biopsia de médula ósea (el mielograma equivale al frotis de médula ósea).

113) E. Lo más importante es confirmar el diagnóstico de C. difficile. Sin embargo, las toxinas han sido desplazadas por la PCR (aunque tiene más falsos positivos) y en general no es necesario suspender los antibióticos (en este caso sí se debían suspender, porque no estaban indicados, ya que las bronquitis no se tratan con ATB).

114) C. Parece una hepatitis por consumo de alcohol (aunque la relación GOT/GPT no alcanza a ser mayor a 2), que luego vomitó y siguió con un Mallory Weiss clásico (desgarro esofágico por vómitos).

115) D. Tanto el soplo, como los fenómenos embólicos, orientan a EBSA (endocarditis bacteriana subaguda; la aguda es menor a 7 días). Ninguna de las opciones puede ser, por no tener relación con la clínica.

116) B. Es un quiste branquial clásico (zona lateral del cuello y crecimiento muy lento). No puede ser nódulo tiroideo, por la ubicación (la tiroides está en la zona media inferior del cuello). Tampoco un quiste del conducto tirogloso, porque este es de la línea media. La adenopatía tuberculosa o escrófula crece más rápido y suele fistulizarse, dando salida a material caseoso.

117) D. La enfermedad del nodo sinusal, sintomática, requiere de marcapasos definitivo. El bloqueo AV requiere ser de tercer grado o de segundo grado Mobitz II, para ser indicación de marcapasos. El flutter y la FA se tratan farmacológicamente y no con marcapasos. El BCRI se observa.

118) C. Dos BK (baciloscopías) positivas seguidas, después del cuarto mes, es sospechosa de fracaso a tratamiento. El diagnóstico de fracaso requiere del cultivo, pero las 2 BK positivas son suficientes para que se derive a tratamiento secundario, mientras está el resultado del cultivo de Koch y el antibiograma.

119) A. Son bronquiectasias clásicas (persona joven con clínica respiratoria, hemoptisis, broncorrea, infecciones recurrentes y estertores y sibilancias). Las acropaquias se ven en A, B y C, pero son más frecuentes en el cáncer de pulmón.

120) A. Es un púrpura de Schönlein Henoch, que se complica con glomerulonefritis e Insuficiencia renal. Es normal que se pregunte varias veces lo mismo en el Eunacom.

121) B. Es un síndrome nefrótico clásico (proteinuria, edema, hipoalbuminemia). No hay hematuria ni HTA, así que no puede ser nefrítico.

122) B. Es un SHU clásico (niño, antecedente de diarrea, insuficiencia renal aguda grave, anemia hemolítica y trombocitopenia).

123) B. La aparición de una enfermedad a lo largo del tiempo es la definición de incidencia. La incidencia se mide con los estudios de incidencia y con los estudios de cohortes, con la diferencia que el estudio de incidencia es simplemente descriptivo y no tiene un grupo de comparación (dice “un grupo de escolares”), mientras que los de cohortes tienen un grupo de control (se separan en expuesto y no expuestos a un factor de riesgo y se siguen en el tiempo, para ver las incidencias de patología). Es una pregunta que induce a error, ya que ambas respuestas son correctas, pero dejaremos como correcta la B, por ser solo un grupo y dar la definición de incidencia en el enunciado.

124) D. Es una rotura de vasa previa clásica (hemorragia con la rotura de membranas, asociada a sufrimiento fetal agudo y sin dolor ni afectación materna). La rotura uterina, además tiene dolor y antecedente de cesárea. El DPPNI además tiene contracciones dolorosas, hipertonía uterina. La placenta previa no puede ser, porque no habría habido salida de líquido ni afectación fetal. La procidencia de cordón no tiene metrorragia (sí tiene el sufrimiento fetal tras la rotura de membranas).

125) D. Tiene un claro diagnóstico de tabaquismo. Sin embargo, está en etapa precontemplativa, porque no quiere dejar de fumar. Por ello, la única opción es tratar los desencadenantes.

126) B. En mi opinión, es una pregunta con error, ya que el control positivo (con histamina) resulta 0 mm, lo que habitualmente significa que está usando antihistamínicos y el examen no sirve, por la anergia cutánea farmacológica, sin embargo, también resulta negativo para todo lo demás.
En cambio, en este caso, resultó positivo para pólenes (>3 mm), lo que es imposible según lo anterior, pero da cuenta que está sensibilizado para pólenes. Por eso, dejaremos como respuesta correcta la B. Lo más correcto es que hubiese dicho que el control con suero fisiológico estaba en 0 mm y no el de la histamina.
No es posible afirmar que sea alérgico, ya que ese es un diagnóstico clínico y no mediante el prick test.

127) D. Es el cuadro clásico de aspiración de cuerpo extraño (síndrome de penetración: tos intensa; y luego clínica obstructiva localizada).

128) B. Es un T. adaptativo clásico (gatillante claro, síntomas depresivos y/o ansiosos, pero sin cumplir criterios de depresión u otro trastorno ansioso: ej. no tiene cambios en el peso ni afectación grave de su vida).

129) A. Es una fobia social clásica: ansiedad al realizar actividades en público y evitación de las mismas.

130) A. Es una diverticulitis clásica, con irritación peritoneal en la FII (fosa iliaca izquierda).

131) D. Los anticolinérgicos son los fármacos de elección para la IOU (en particular la oxibutinina y la tolterodina). Los tricíclicos están absolutamente contraindicados en los adultos mayores, dado los efectos adversos potencialmente graves. La mayoría de los estudios no muestran diferencias entre ambas, pero la tolterodina tiene menos efectos adversos (menos boca seca). Hoy hay algunos anticolinérgicos más nuevos y seguros: fesoterodina y solifenacina (que serían de segunda línea, por ser más caros).

132) A. Aunque los marcadores estén negativos, es una AR clásica. Tiene además un Sjögren secundario.

133) D. La diabetes gestacional se trata con dieta y ejercicios y luego insulina como fármacos de elección. Si bien los hipoglicemiantes orales hoy pueden darse en el embarazo, la insulina sigue siendo de elección.

134) B. Birrads 4 = biopsia histológica. Birrads 0 = Ecografía; Birrads 1 y 2 = control en 1 año con mamografía; Birrads 3 = control con mamografía en 6 meses y además esposible complementar con Eco. Birradas 5 = biopsia quirúrgica.

135) D. Tanto por las infecciones respiratorias, como por la malabsorción es una fibrosis quística. Las demás opciones producen solo síntomas digestivos (A, B y E) o solo neumonías (C).

136) C. Es una pregunta muy discutible, ya que el diagnóstico es un hipotiroidismo subclínico y el manejo de esta patología está llena de controversias. Los niveles de TSH y T4 libre de este paciente no justifican los síntomas. Lo más correcto sería seguir estudiando la causa de la astenia y mialgias. Dentro de las opciones, sería válida iniciar tratamiento, si la pregunta se refiere a un hipoT4 sintomático (y por lo tanto clínico), pero probablemente no se refiere a eso, por tener una TSH de apenas 5,6. Por el contrario, sería controlar con pruebas tiroideas, si se refiere a un hipotiroidismo subclínico propiamente tal y decidir el manejo con levotroxina solo si persiste con los niveles elevados de TSH en 3 meses y con los síntomas, o si se asocia algún otro factor de riesgo, como dislipidemia, depresión.

137) C. El tratamiento de elección de la ITU en el embarazo son las cefalosporinas de primera generación. Pero no aparecía en las alternativas, por lo que la única aceptable era la nitrofurantoína, ya que las demás opciones o no cubren la ITU o están contraindicados en el embarazo.

138) B. Es un delirium. Se trata, tratando la causa, pero sirve dar haldol en bajas dosis (también sirve la risperidona en bajas dosis, aunque no ha demostrado ser mejor que el Haldol). Para el manejo de la diabetes, está indicada la insulina, en este caso. Las BDZ están contraindicadas.

139) D. Es una neumonía grave, que requiere tratamiento en UCI y ventilación mecánica (insuficiencia respiratoria grave). De los tratamientos, lo más adecuado es cefotaximo o ceftriaxona, más un mácrólido o una quinolona respiratoria.

140) A. el antecedente de puerperio orienta muy fuertemente a TEP. La clínica es compatible.

141) B. Es un síndrome neuroléptico maligno clásico: se inicia o aumenta la dosis de un neuroléptico (sinónimo de antipsicótico) y evoluciona con la triada de rigidez, hipertermia y compromiso de conciencia.

142) C. La velocidad con la que se notifica considera la gravedad de la enfermedad (letalidad) y la frecuencia de casos (más que prevalencia es la incidencia, pero es la única respuesta aceptable). En general solo se notifican enfermedades graves y que son infrecuentes y mientras más graves, se notifican más rápido.

143) A. Es una sinusitis aguda. Por el tiempo de evolución es probablemente viral y no requiere sino tratamiento sintomático. Sin embargo, no aparecía dentro de las alternativas y lo que se pregunta entonces es el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda, que de primera línea es con amoxicilina. Los descongestionantes tópicos, no son muy indicados, ya que tienen efectos adversos y no solucionan los demás síntomas.

144) C. Faltaba información y no era posible ver bien la imagen. Podría ser una dermatitis de contacto alérgica, porque era en relación a un aro y excedía la zona de contacto, pero las lesiones en la cara no calzaban del todo. La visualización de costras mielicéricas es muy sugerente de impétigo (piodermitis superficial), pero también puede verse en la dermatitis de contacto y el cuadro es clásico de esta enfermedad. No puede ser celulitis, porque no hay tejido celular subcutáneo en la oreja.

145) B. Es un herpes genital clásico.

146) B. Es un PTI clásico, con el hemograma característico: trombocitopenia asilada.

147) B Es una pregunta muy discutible, pero dado el diagnóstico de deshidratación hipertónica, con marcada hipernatremia e hipecrloremia, da miedo el suero fisiológico (la evidencia no soporta esta recomendación, pero lo habitual es que se crea que el SF puede agravar la hiponatremia). Debería iniciarse suero glucosalino isosmolar, pero no aparece en las opciones. Se pregunta el primer suero a administrar y el suero glucosado parece la única opción aceptable, ya que es hipotónico. Sin embargo, también está la afirmación: “se corrige primero la volemia y luego, nos preocupamos de los electrolitos” y en ese caso sería correcto el SF, ya que con él se logrará corregir la volemia (con SF o Ringer) y luego corregir la natremia (con suero glucosado). Entonces ante la duda, se responde así: ¿Qué pasa si le doy solo suero glucosado?: se muere; y ¿qué pasa si le soy solo suero fisiológico?: tal vez vive. Por tanto, se elige el suero fisiológico.

148) C. Por estar histerectomizada, debe recibir estrógeno solo y por ser dislipidémica, debe ser por vía transdérmica. Recordar que lo habitual es dar estrógenos más progestágenos, para evitar el riesgo de cáncer de endometrio, pero con la histerectomía, ya no existe el riesgo de dicho cáncer y bastan los estrógenos.

149) A. Tiene un embarazo ectópico no complicado (aún), con contraindicación de metotrexato (más de 4 cm y más de 5.000 de HCG), por lo que debe tratarse con laparoscopía (tiene menos riesgo de la laparotomía). La laparotomía se usa en los casos en que se rompe.

150) C. La hiperplasia atípica se trata con histerectomía. Si bien la paciente es nulípara, a los 46 años es improbable que se le indique un tratamiento más conservador, ya que probablemente no tendrá más hijos. De todos modos, en la vida real, se debe consultar la opinión de la paciente, ya que, si sus deseos de fertilidad son importantes, se puede hacer una hormonoterapia con progestágenos y reevaluar con biopsia endometrial. La hiperplasia endometrial simple, en cambio, se trata con progestágenos.

151) D. Es un coqueluche clásico: tos en accesos, precedido por cuadro catarral y linfocitosis en el hemograma.

152) A. Parece una TBC (cuadro subagudo, con compromiso de los lóbulos superiores), por lo que debe estudiarse con baciloscopías y cultivo.

153) D. Parecía una trombosis de la vena central, pero no aparece en las opciones. Por tener DPAR (defecto pupilar aferente relativo) sugiere un desprendimiento de retina, pero le falta tener fotopsias o entopsias que antecedan. Así, dados los antecedentes, lo más probable es la neuropatía óptica isquémica. No puede ser una neuritis óptica, porque esta no es súbita, sino que aparece en varias horas.

154) C. La clínica es de leucemia aguda. En la práctica es imposible diferenciar una leucemia mieloide aguda de una linfática aguda solo por la clínica, pero las adenopatías y la edad (joven) sugieren más una leucemia linfática aguda.

155) E. Es una bronquitis crónica clásica: fumador con tos y expectoración crónicas, mayores en la mañana. No tiene EPOC, porque su espirometría está normal. Asimismo, la radiografía normal hace improbables las demás opciones. Finalmente, la clínica no es sugerente de ninguna de las otras.

156) B Tiene una hipercalcemia por el mieloma. La primera medida es el suero fisiológico. Luego los bifosfonatos, para evitar que recurra. Solo si no funciona se administra calcitonina. Los corticoides sirven en la hipercalcemia por cáncer hematológicos, pero no son lo más importante.

157) A. Es una diverticulitis aguda clásica, aunque aún no tenga signos peritoneales. El dolor en la FII y la fiebre lo sugieren fuertemente. Por el buen estado general, seguro es Hinchey I.

158) E. Las glicemias de ayuno menores a 100, se observan; las entre 100 y 125 se solicita prueba de tolerancia a la glucosa. Las de 126 o más, se repiten. En el embarazo es distinto, así que siempre se debe leer si está o no embarazada, antes de contestar.

159) B. El cáncer de vejiga es la causa más frecuente de hematuria monosintomática (sin otros síntomas; si en cambio viene con síntomas de ITU, es ITU; si viene con síntomas de litiasis, es litiasis, etc.) en el adulto, en especial si es un paciente fumador. Las demás opciones tienen otros síntomas. La clínica clásica del cáncer renal es: masa, hematuria y fiebre (más ictericia en algunos casos).

160) E. Tiene una HbA1c menor a 7%, de hecho, menor a 6%, que es lo normal. En el adulto mayor el objetivo es de 8%, por lo que no hay problema en suspender la glibenclamida y más aún, se puede disminuir el riesgo de hipoglicemias. Ninguno de los demás fármacos está contraindicado.

161) C. Es el cuadro típico del temblor esencial: temblor bilateral que aumenta al adoptar una postura y disminuye con el alcohol y las BDZ (benzodiacepinas).

162) C. Son apneas emotivas. Lo más indicado es la educación, ya que son de bajo riesgo. Dentro de los ALTE (evento que aparentemente amenaza la vida), las apneas emotivas son las de más bajo riesgo.

163) C. Tiene una imagen de un BAV de segundo grado, Mobitz I, en que se va alargando el PR, hasta que una onda P no conduce.

164) C. Es una mononucleosis clásica, causada por el VEB. La esplenomegalia hace que no sea una faringitis estreptocócica, sino una mononucleosis, con seguridad.

165) B. Un PAP alterado, con probable lesión neoplásica, debe ir a colposcopía y biopsia, independiente del grado de las atipías celulares, más aún si hay VPH. La tipificación de VPH es cara, pero se recomienda, en caso de haber recursos (no es el caso de Chile), cuando hay una ASCUS (atipías celulares de significado incierto). La vacunación de VPH ya no sirve (se debe hacer antes de contraer el virus: en Chile se hace en 7° y 8° básico).

166) E. Aunque la ecografía no lo vea, el diagnóstico clínico es un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, que requiere de interrupción por la vía más expedita: en este caso cesárea, por no estar en trabajo de parto avanzado.

167) E. Es una nefritis intersticial clásica, con la eosinofilia característica y la insuficiencia renal, probablemente secundaria al tratamiento farmacológico con la cloxacilina (de base tenía una erisipela).

168) B. Es una estenosis aórtica de libro. En el manual de semiología cardíaca veremos las clínicas de todas las patologías cardíacas, ya que siempre se preguntan.

169) C. El síndrome de Cushing se estudia primeramente con cortisol libre urinario de 24 horas. También hubiese sido correcto un test de supresión corta con dexametasona o el cortisol en saliva, si es que no hubiese estado la opción del CLU 24 horas. Si están alterados, se prosigue el estudio con ACTH y prueba de supresión larga. La RMN de silla turca, se pide más adelante, en caso de que la ACTH sea alta y la prueba de supresión larga suprima parcialmente.
La prueba de estimulación con ACTH sirve para la insuficiencia suprarrenal (ej. Addison).

170) C. Es un Guillain Barré clásico (tetraparesia fácida y arrefléctica, con parálisis facial bilateral).

171) B. Es un hipogonadismo clínico (disminuición del vello corporal, astenia y disfunción sexual: impotencia y disminución del deseo sexual), que se estudia con gonadotropinas (LH) y hormonas sexuales (testosterona en el hombre).

172) A. Es una forma clásica del primer brote de esquizofrenia. La edad es compatible. Seguramente tiene alucinaciones auditivas y por eso habla y se ríe solo.

173) E. Todo paciente con tratamiento corticoidal debe hacerse densitometrías óseas, porque se produce osteoporosis secundaria. Si bien la artritis reumatoide (AR) aumenta el riesgo de daño de la articulación atlantoaxoidea, no es necesario hacer la radiografía de rutina.

174) B. Es una CBP (cirrosis biliar primaria) clásica: mujer de edad media, con colestasia crónica, con elevación prominente de las fosfatasas alcalinas; aunque falta la clínica de astenia, que es el síntoma más frecuente. No tiene factores de riesgo para la esteatosis hepática (hígado graso) y, además, suele cursar con hepatitis y no colestasia. La colestasia por compresión externa, suele ser por cáncer y viene con mucha ictericia (no es el caso). La colangitis esclerosante primaria puede tener un cuadro similar, pero en lugar de ser una mujer de edad media, suele ser en hombres, con antecedente de colitis ulcerosa.

175) E Tiene factores de riesgo de cáncer de endometrio (HONDA; obesidad y nuliparidad) y además células endometriales. Se debe descartar una hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio, partiendo por la Ecografía y en caso necesario, con biopsia. Sin embargo, es importante aclarar que, en mujeres premenopáusicas, sin factores de riesgo, la presencia de células endometriales es algo estrictamente normal.

176) C. Las hiperpasias endometriales atípicas y también las complejas se tratan con histerectomía, a menos que la paciente tenga altos deseos de paridad (en que se puede intentar un tratamiento alternativo: progestágenos y legrado). Es frecuente que en el Eunacom se pregunten varias veces lo mismo.

177) C. Tanto por el antecedente de cesárea, como por la radiografía es taquipnea transitoria clásica.

178) B. Es una clásica epifisiolisis de la cabeza femoral (adolescente con claudicación de la marcha y dolor en la cadera. Se asocia a sobrepeso y obesidad). Además, se ve el signo del “helado caído”.

179) B. Era una fibromialgia (mialgias, astenia y dolor a la compresión de las masas musculares, sin otras alteraciones), probablemente en contexto de un trastorno de somatización. El tratamiento es con ejercicios y estabilizadores de la conducción nerviosa. Que los ANA estén positivos, no importa, porque no hay clínica de lupus. Además, están en una titulación baja (1/40), lo que se encuentra hasta en un 5% de la población sana.

180) E. Por estar en el climaterio, es muy probable que sea disfuncional (es la causa más frecuente de metrorragia premenopausia). No aparecía atrofia endometrial como opción, sino atrofia vaginal, que está descartada.